中共中央 國務(wù)院
關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)
（2020年2月25日）

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉、維護社會(huì )和諧穩定的重大制度安排。黨中央、國務(wù)院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度。黨的十八大以來(lái)，全民醫療保障制度改革持續推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著(zhù)力解決醫療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，現就深化醫療保障制度改革提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過(guò)統一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫療保障的公平性、協(xié)調性，發(fā)揮醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用，推進(jìn)醫療保障和醫藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標準。堅持穩健持續、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確?；鹂沙掷m。堅持促進(jìn)公平、筑牢底線(xiàn)，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創(chuàng )新、提質(zhì)增效，發(fā)揮市場(chǎng)決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，提高醫保治理社會(huì )化、法治化、標準化、智能化水平。堅持系統集成、協(xié)同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫藥服務(wù)。

（三）改革發(fā)展目標。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫保治理現代化水平顯著(zhù)提升，實(shí)現更好保障病有所醫的目標。

二、完善公平適度的待遇保障機制

公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內在要求。要推進(jìn)法定醫療保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌規劃各類(lèi)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

（四）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規范醫保支付政策確定辦法。逐步將門(mén)診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制。

（五）實(shí)行醫療保障待遇清單制度。建立健全醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進(jìn)醫療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規范化。各地區要確保政令暢通，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。

（六）健全統一規范的醫療救助制度。建立救助對象及時(shí)精準識別機制，科學(xué)確定救助范圍。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費政策，健全重點(diǎn)救助對象醫療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。增強醫療救助托底保障功能，通過(guò)明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。

（七）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂(yōu)。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

（八）促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。加強市場(chǎng)行為監管，突出健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展。探索罕見(jiàn)病用藥保障機制。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要建立與社會(huì )主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資機制，切實(shí)加強基金運行管理，加強風(fēng)險預警，堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)。

（九）完善籌資分擔和調整機制。就業(yè)人員參加基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。建立基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個(gè)人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

（十）鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實(shí)基本醫療保險市地級統籌。探索推進(jìn)市地級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進(jìn)省級統籌。加強醫療救助基金管理，促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。

（十一）加強基金預算管理和風(fēng)險預警?？茖W(xué)編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。適應異地就醫直接結算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”和醫療機構服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開(kāi)展跨區域基金預算試點(diǎn)。加強基金中長(cháng)期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風(fēng)險評估、預警機制。

四、建立管用高效的醫保支付機制

醫保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫保目錄、協(xié)議、結算管理，實(shí)施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。

（十二）完善醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，調整優(yōu)化醫保目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟性評價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍，規范醫療服務(wù)設施支付范圍。健全醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制，完善醫保準入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調整職責和權限，各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍，逐步實(shí)現全國醫保用藥范圍基本統一。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價(jià)規則和指標體系，健全退出機制。

（十三）創(chuàng )新醫保協(xié)議管理。完善基本醫療保險協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區域就醫協(xié)議管理機制。制定定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價(jià)，完善定點(diǎn)醫藥機構退出機制。

（十四）持續推進(jìn)醫保支付方式改革。完善醫?；鹂傤~預算辦法，健全醫療保障經(jīng)辦機構與醫療機構之間協(xié)商談判機制，促進(jìn)醫療機構集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預算，與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jì)效考核結果相掛鉤。大力推進(jìn)大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。適應醫療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng )新，完善醫?；鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。探索對緊密型醫療聯(lián)合體實(shí)行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫?；鸨O管的制度籠子，著(zhù)力推進(jìn)監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（十五）改革完善醫?；鸨O管體制。加強醫?；鸨O管能力建設，進(jìn)一步健全基金監管體制機制，切實(shí)維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務(wù)機構內控機構建設，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會(huì )監督。

（十六）完善創(chuàng )新基金監管方式。建立監督檢查常態(tài)機制，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控。完善對醫療服務(wù)的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。實(shí)施基金運行全過(guò)程績(jì)效管理，建立醫?；鹂?jì)效評價(jià)體系。健全醫療保障社會(huì )監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

（十七）依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫?；鸨O管相關(guān)法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門(mén)聯(lián)合執法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

六、協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

醫藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫療保障功能的實(shí)現。要充分發(fā)揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務(wù)供給側改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革系統集成，加強政策和管理協(xié)同，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫藥服務(wù)。

（十八）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤，全面實(shí)行藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，推進(jìn)構建區域性、全國性聯(lián)盟采購機制，形成競爭充分、價(jià)格合理、規范有序的供應保障體系。推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

（十九）完善醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。建立以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，建立全國交易價(jià)格信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高。完善醫療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整機制，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。建立醫藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數監測與披露機制，建立藥品價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，完善價(jià)格函詢(xún)、約談制度。

（二十）增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系，強化基層全科醫療服務(wù)。加強區域醫療服務(wù)能力評估，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)受理與審評，通過(guò)完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（二十一）促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。改革現行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jì)效考核分配制度。

七、優(yōu)化醫療保障公共管理服務(wù)

醫療保障公共管理服務(wù)關(guān)系億萬(wàn)群眾切身利益。要完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好提供精準化、精細化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫保治理創(chuàng )新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務(wù)。

（二十二）優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)標準化規范化，實(shí)現醫療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。適應人口流動(dòng)需要，做好各類(lèi)人群參保和醫保關(guān)系跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務(wù)。深化醫療保障系統作風(fēng)建設，建立統一的醫療保障服務(wù)熱線(xiàn)，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（二十三）高起點(diǎn)推進(jìn)標準化和信息化建設。統一醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)現全國醫療保障信息互聯(lián)互通，加強數據有序共享。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開(kāi)發(fā)，突出應用導向，強化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。

（二十四）加強經(jīng)辦能力建設。構建全國統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，打造與新時(shí)代醫療保障公共服務(wù)要求相適應的專(zhuān)業(yè)隊伍。加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。

（二十五）持續推進(jìn)醫保治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業(yè)保險機構、社會(huì )組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制，實(shí)現全流程、無(wú)縫隙公共服務(wù)和基金監管。更好發(fā)揮高端智庫和專(zhuān)業(yè)機構的決策支持和技術(shù)支撐作用。

八、組織保障

（二十六）加強黨的領(lǐng)導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施。將落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標如期實(shí)現。

（二十七）強化協(xié)同配合。加強醫療保障領(lǐng)域立法工作，加快形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規體系。建立部門(mén)協(xié)同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協(xié)調和綜合配套。國務(wù)院醫療保障主管部門(mén)負責統籌推進(jìn)醫療保障制度改革，會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究解決改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。

（二十八）營(yíng)造良好氛圍。各地區各部門(mén)要主動(dòng)做好醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期。充分調動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì )共識。重要改革事項要廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險評估。遇到重大情況，及時(shí)向黨中央、國務(wù)院請示報告。